Retiro o desvinculacion de Afiliación Eps
Santiago de Cali ______de 2.01__
Señores:
_________ EPS
- S. D
Ref. Retiro de Afiliación
Por medio del presente y con el debido respeto solicito a _________ EPS., desvincularme como cotizante independiente en el servicio de Seguridad social en salud a partir del _ de____ de 201_.
En tal sentido solicito no cobrarme o facturarme a partir del _ de ______de 201_.
Agradezco emitir certificación de desafiliación.
Recibo notificaciones en la siguiente dirección:
____________
Atentamente,
____
C.C. ______