Señor

JUEZ…..(REPARTO)

E. S. D.

 

 mayor de edad, vecina de Cali, identificada como aparece al pie de mi correspondiente firma, con fundamento en el artículo 23 en concordancia con el artículo 86 de  la Constitución Nacional, interpongo ante ese juzgado de reparto ACCION DE TUTELA 

…………….., mayor de edad, vecina y residente de ……., identificada como aparece al pie de mi correspondiente firma, con fundamento en el articulo 23 en concordancia con el articulo 86 de la constitucion nacional, interpongo ante este juzgado de reparto accion de tutela  contra la EPS………………….entidad representada legalmente por el Señor…………., igualmente mayor de edad y de esta vecindad,  toda vez que la entidad en comento en forma injustificada no me ha prestado los servicios médicos y hospitalarios que requiero para atender el tratamiento impuesto por el médico tratante, pues aducen que no tengo las semanas de cotización que exige el POS, para acceder a este tipo de cubrimiento. Fundamento la presente en los siguientes:

 

HECHOS

 

PRIMERO: El día……. acudí a una cita médica en el la clinica ………… Allí el Dr……….me ordeno ………………….

 

SEGUNDO: ……………………………..

 

TERCERO: ……………..

 

PETICIONES

 

 

PRIMERA: se ordene en forma inmediata a la EPS…………….que me preste los servicios médicos exigidos, para que pueda empezar con el tratamiento médico ordenado por el profesional que me ha venido tratando durante el último mes.

 

SEGUNDA: Se responsabilice a la EPS………en caso que no me preste en forma adecuada los servicios médicos a que tengo derecho en consideración al tiempo de cotización que llevo en la EPS………………… Igualmente, se de el cubrimiento médico en lo referente a gastos hospitalarios y medicamentos necesarios para hacer posible mi recuperación. 

 

TERCERA: Se le impongan las sanciones establecidas por la ley a la EPS…………….por los malos tratos y abusos contra mi salud, hasta el punto de colocarla en grave riesgo y peligro.

 

 

ANEXOS

 

1. Fotocopia de afiliación de la  Nueva EPS con el que se comprueba la  vinculación a la  Nueva EPS.
2. Fotocopia del dictamen médico practicado en _______El cual certifica que ______

 

PRUEBAS

 

Solicito se tengan como tales las siguientes:

1. Documental:

b) Formato de afiliación a la EPS

c) Resultado de los exámenes médicos ordenados por el médico tratante

d) Copia de las citas médicas a las que he asistido y con las que se comprueba las patologías que padezco.

e) Formulas médicas.

f) Historia clínica

g)  Fotos (opcional)

 

2. Testimonial:

Solicito se sirva citar y hacer comparecer a su Despacho a las siguientes personas todas ellas mayores de edad y residenciadas en esta ciudad, para que declaren sobre el estado de salud en el que me encuentro y la negativa de la EPS (de prestarme el servicio médico que requiero en forma urgente e inmediata.

……

 

……………………….

Dirección  de identificación .xxxxxxxx

 

1. Documental:

a) Carné médico con el que se comprueba mi vinculación a la EPS…………….

b) Formato de afiliación a la EPS…………….

c) Resultado de los exámenes médicos ordenados por el galeno tratante

d) Copia de las citas médicas a las que he asistido y con las que se comprueba las patologías que padezco desde hace varios meses atrás.

 

2. Testimonial:

Solicito se sirva citar y hacer comparecer a su Despacho a las siguientes personas todas ellas mayores de edad y residenciadas en esta ciudad, para que declaren sobre el estado de salud en el que me encuentro y la negativa de la EPS………….de prestarme el servicio médico que requiero en forma urgente e inmediata.

 

 

FUNDAMENTOS DE DERECHO

 

Fundamento la presente acción en los artículos 48, 49, 86, de la Constitución Nacional, Decreto 2591 de 1991, 306 de 1992, 1382 de 2000 y demás normas concordantes y complementarias al caso materia de estudio.

 

PROCEDIMIENTO

 

 

Decretos 2591 de 1991, Decreto 306 de 1992, Decreto 1382 de 2000.

 

COMPETENCIA

 

Es Ud. Señor Juez competente por lo establecido en la ley para conocer del presente asunto.

 

 

DECLARACIÓN JURADA

 

Bajo la gravedad del juramento manifiesto que sobre los mismos hechos invocados en esta demanda no he interpuesto otra acción de tutela.

 

 

 

NOTIFICACIONES

 

La accionante en:………………………..

La accionada en:…………………………

 

Del Señor Juez, atentamente:

 

 

C. C. No…………….de………………….